L’hernie discale est un trouble lésionnel orthopédique. Elle se définit généralement par le déplacement d’une partie du disque intervertébrale hors des limites de sa situation normale. La majorité des hernies discales survient au niveau du rachis lombaire, 90% concerne les disques L4-L5 ou L5-S1. Le deuxième site en terme de fréquence est le rachis cervical, le plus souvent au niveau C5-C6 ou C6-C7. Le rachis thoracique quant à lui, est rarement atteint. L’incidence la plus élevée se situe entre 30 et 50 ans. En principe, la douleur provient de la compression d’une racine d’un nerf rachidien résultant d’une hernie discale.
Un peu d’anatomie :
Les disques intervertébraux (DIV) sont des articulations fibro-cartilagineuses qui lient les vertèbres du rachis entre elles. Ils ont pour rôle de supporter et redistribuer les chargements appliqués au rachis tout en assurant sa mobilité. Le disque intervertébral normal est constitué d’un noyau pulpeux (riche en eau) entouré d’un anneau fibreux, majoritairement composé de collagène de type II ainsi que de protéoglycanes.
Pourquoi sommes-nous plus grand le matin au réveil ? Au fur et à mesure de la journée, notre colonne se tasse, de par la gravité et d'autant plus si nous portons de lourdes charges. Les disques intervertébraux sont un peu comme une éponge. Sous la compression, les disques perdent de l'eau, et quand la pression se relâche, ils se remplissent à nouveau de liquide.
La dégénérescence discale, une cause de l’hernie discale :
La dégénérescence discale (ou discopathie) se définit par l’usure du disque intervertébral. Cette dernière est normalement une séquelle multifactorielle incluant des facteurs mécaniques (mauvaises positions répétées notamment lorsqu’une personne tente de soulever une charge lourde posée au sol avec le dos penché en avant, scoliose), nutritionnels (obésité), traumatiques (chute, faux-mouvement) et génétiques. Comme l’arthrose, la discopathie dégénérative est une véritable pathologie et non une conséquence inévitable du grand âge. Des changements biochimiques structurels impliquant des médiateurs inflammatoires modifient aussi la structure discale saine et la rendent de ce fait plus fragile. Les différentes pathologies discales (lumbago aigu discal, insuffisance discale, entorse discale) sont susceptibles de provoquer une hernie discale : quand l’anneau fibreux se déchire, une partie du noyau peut s’échapper et va comprimer un nerf rachidien, c’est l’hernie discale.
Quels que soient le mécanisme et le poids respectif de ces facteurs de dégénérescence discale, 85 à 95% des adultes autopsiés après 50 ans démontrent une maladie discale dégénérative.
Symptômes de l’hernie discale :
Cliniquement, l’hernie discale peut engendrer l’irritation d’une ou plusieurs racines des nerfs rachidiens (ce qui provoque la douleur !). Il en découle un syndrome radiculaire comprenant des troubles moteurs (perte motrice) et des troubles sensitifs (altération de la sensibilité) dans le territoire de la racine nerveuse, une diminution des réflexes ostéo-tendineux mais aussi un syndrome dure-mérien (dû à l’irritation de la dure-mère qui enveloppe la racine nerveuse) provoquant une lombalgie. La racine nerveuse étant enflammée, la douleur se ressent le long du trajet du nerf comme dans la fameuse « sciatique » où le patient se plaint d’une douleur, d’une décharge électrique allant du bas du dos jusqu’au orteils…
C'est UNIQUEMENT la corrélation clinico-radiologique qui permet de poser le diagnostic orthopédique médical d'hernie discale ! L'interrogatoire et les différents tests orthopédiques doivent être appliqués de manière rigoureuse. Si suspicion d'hernie discale il y a, un examen complémentaire peut être demandé (IRM, électromyogramme,...).
Et l’ostéopathie ? :
L’ostéopathie intervient en cas de symptômes douloureux en lien avec la hernie discale. Les techniques ostéopathiques articulaires visent à atténuer la compression de la racine nerveuse et à restaurer la mobilité articulaire afin de calmer l’inflammation douloureuse du nerf. La manipulation vertébrale (lorsqu’elle est possible) quant à elle, agit sur les contractures musculaires réflexes en les relâchant et donc en diminuant les douleurs. D’autres techniques à visée musculaire aident également.
Différents conseils posturaux, des exercices de renforcement musculaires (abdominaux, muscles lombaires) sont préconisés.
Dans 90 % des cas, une hernie discale guérit spontanément en six semaines environ (rarement plus rapidement).
Il existe trois indications absolues à l’opération : un déficit moteur sévère subit ou qui s’aggrave rapidement, des douleurs intolérables et irradiantes en dépit d’un traitement antalgique et le syndrome de la queue-de-cheval (les nerfs moteurs et sensitifs du périnée sont atteints et causent une incontinence urinaire et des troubles sphinctériens). La hernie discale est dans quelques cas (rares !) source de douleurs handicapantes pour le patient évoluant vers une urgence opératoire.
L’hernie discale dans la littérature scientifique :
Les données actuelles démontrent que 1 personne sur 50 en est atteinte un jour ou l’autre. Il est aussi difficile d’évaluer la prévalence de la hernie discale puisque certaines passent inaperçues. La hernie discale est considérée comme grave, à tort : des études ont montré que 20 à 35 % des personnes de 30 à 50 ans ont une hernie discale totalement indolore. Une autre étude 2020 de démontre qu’après 50 ans, une personne sur deux à une hernie discale sans douleur… Certaines personnes présentent donc des hernies discales sans en souffrir, ne présentent aucun symptôme. Rassurons nous !
Des médecins découvrent parfois avec surprise des hernies discales en faisant des scanners ou IRM pour d’autres raisons, d’autres plaintes. Ainsi, soigne-t-on une hernie qui n’est pas gênante ? Evidemment que non ! Il est fondamental, dans ce cas, de trouver la cause des douleurs via l’interrogatoire et l’examen clinique. Encore une fois, on traite un patient et non une image ! De nombreux thérapeutes soignent une hernie sans qu’elle ne soit véritablement la cause des douleurs. Il y a 10 – 20 ans, on opérait toutes les hernies discales visible à l’imagerie : seulement, les résultats n’étaient pas bons, les douleurs revenaient. L’hernie discale n’était sous doute pas la cause des plaintes du patient…
Ne pas oublier non plus que l’intensité de la douleur n’est pas corrélée à la gravité des lésions révélées par les imageries médicales. Certaines IRM dévoilent de fortes compressions d'une racine d'un nerf rachidien sans que les patients ne souffrent de radiculalgie.
D’autre part, on sait qu’en 6 mois à un an, 70 % des hernies discales disparaissent d’elles-mêmes. Les hernies volumineuses tendent à se résorber spontanément plus souvent que les protrusions ou les petites hernies. Par quel mécanisme ? Des chercheurs d’une étude de 2020 ont postulé que la présence du fragment discal hors de son emplacement entraînait une réaction auto-immune : les cellules immunitaires « digéreraient » le fragment discal considéré comme un corps étranger. Plus l’hernie est volumineuse, plus le système immunitaire réagit ; en quelque sorte.
Les traitements conservateurs, fonctionnels sont donc le plus souvent indiqués. Les traitements non chirurgicaux ont plus de 80% de réussite !
En conclusion, que retenir ? :
Dans la majorité des cas, une hernie discale se résorbe de façon naturelle et spontanée et donc évolue vers une guérison lorsque celle-ci était symptomatique. Souvent considérée comme une fatalité, la présence d’une hernie discale à l’imagerie médicale est loin d’être une source de douleur (l’image ne fait pas le symptôme !). Le praticien se doit dès lors d’investiguer, de traquer la cause des plaintes du patient.
Sources :
- Eisenstein, SM. et al., Current treatment options for intervertebral disc pathologies. Cartilage. 2020 Apr;11(2):143-151.
- Cosamalon-Gan, I et al., Inflammation in the intervertebral disc herniation. Neurocirugia (Astur). 2020 Mar 10. pii: S1130-1473(20)30002-6.
- Wang, J et al., Impact of knowledge, attitude, and practice (KAP)-based rehabilitation education on the KAP of patients with intervertebral disc herniation. Ann Palliat Med. 2020 Mar 13. pii: apm.2020.03.01.
- Li, X et al., Repair and Regenerative Therapies of the Annulus Fibrosus of the Intervertebral Disc. J Coll Physicians Surg Pak. 2016 Feb;26(2):138-44.
- Sun, Z et al., The Immune Privilege of the Intervertebral Disc: Implications for Intervertebral Disc Degeneration Treatment. Int J Med Sci. 2020 Feb 24;17(5):685-692.