L’essor de l’imagerie médicale lors du XXème siècle permet une détection parfaite des lésions pathologiques graves du rachis (traumatiques, inflammatoires, infectieuses ou tumorales). Des images de plus en plus « belles » nous montrent des lésions dégénératives susceptibles d’être à l’origine de la plainte du patient. Il n’en reste pas moins qu’une fréquence élevée d’arthrose vertébrale et de discopathie sont totalement indolores.
Dans une étude en 2015, Brinjikji regroupe l’ensemble des atteintes de structures sur des personnes asymptomatiques (qui n’ont pas de douleur) : plus de 40% des personnes de 40 ans ont une saillie discale, 40% des personnes de plus de 80 ans ont un spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre en avant par rapport à celle du dessous) et plus de 60% des personnes de 60 ans ont de l’arthrose facettaire au niveau lombaire : et tout ceci, sans douleur…
L’imagerie médicale n’explique donc pas à chaque fois la symptomatologie du patient, elle se doit d’être uniquement utilisée afin de poser un diagnostic médical sur base de symptômes. On ne traite pas une image mais bien un malade.
Mais qu’en est-il des sujets qui se plaignent de symptômes bien réels, alors que les examens complémentaires sont normaux ? La majorité des patients se plaignant de douleurs vertébrales ne présente aucune lésion organique à la radiographie ou à l’IRM. L’imagerie médicale apporte dès lors beaucoup moins dans le domaine de la douleur commune vertébrale qui est, par ailleurs, de loin la plus fréquente.
Robert MAIGNE*, rhumatologue, en a fait le constat. Il attribue à la pathologie fonctionnelle (une pathologie dépourvue de lésion organique à l’imagerie médicale) la notion de dérangement douloureux intervertébral mineur (DDIM) en lui donnant une explication anatomique et neurophysiologique. A travers le dérangement douloureux intervertébral mineur, R. Maigne donne du corps aux troubles fonctionnels, une existence du point de vue de la communauté médicale au moyen d’une sémiologie clinique rigoureuse.
Au début des années 50, R. Maigne est parti un an en Angleterre afin de se former à l'ostéopathie. Il en est arrivé à la conclusion que la théorie ostéopathique n'était pas acceptable pour un esprit médical ; il a donc fait une synthèse entre la rhumatologie et l'ostéopathie. De l'ostéopathie, il a conservé les traitements manuels, mais il a abandonné le raisonnement et les méthodes diagnostiques. Disons que R. Maigne a médicalisé l'ostéopathie et en a fait une discipline complémentaire de la rhumatologie.
Qu’est-ce un dérangement douloureux intervertébral mineur (DDIM) ?
Le DDIM est source d’une fréquence élevée de douleurs vertébrales communes et de douleurs d’origine vertébrale.
Le DDIM est une dysfonction douloureuse bénigne du segment vertébral, de nature mécanique et réflexe. Cet élément diagnostic orthopédique correspond à une lésion articulaire discale ou facettaire de faible importance. En effet, ce dérangement ne peut siéger que dans les éléments mobiles du rachis (articulation inter-apophysaire, disque).
Un faux-mouvement, un traumatisme, un effort, une surcharge fonctionnelle, une mauvaise habitude posturale peuvent en être la cause et provoquer une douleur vertébrale passagère et tenace, alors que l’imagerie médicale ne révèle aucune lésion organique. Le DDIM est réversible, le plus souvent par manipulation (mais aussi par infiltration, mobilisation, étirement).
Il peut être responsable de douleurs locales, régionales ou encore à distance via l’irritation de la branche antérieure et/ou postérieure d’un nerf rachidien pouvant entraîner des troubles moteurs et sensitifs (que R. Maigne nomme syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique).
Les DDIM peuvent être aigus mais les chroniques sont les plus fréquents. Seul un examen segmentaire codifié permet de mettre en évidence le segment vertébral.
La manipulation vertébrale (technique haute vélocité – basse amplitude dite « HVBA ») constitue un excellent traitement de nombreuses affections courantes du rachis d’origine fonctionnelles (DDIM) ou encore lésionnelles. L’application de cette technique n’est pas fondé sur la notion de mobilité vertébrale segmentaire (hypomobilité) mais sur celle de la douleur provoquée par le mouvement passif (« schéma en étoile » de R. Maigne). La manipulation se fait selon « la règle de la non douleur et le principe du mouvement contraire », c’est à dire forcer le mouvement passif indolore (non-douleur), opposé au mouvement passif douloureux (mouvement contraire).
D’un point de vue (neuro)physiologique, la manipulation vertébrale agit sur une multitude de mécanorécepteurs articulaires, ligamentaires, musculaires et cutanés. Autre que son action mécanique, neuro-musculaire et psychosomatique, la manipulation vertébrale est surtout intéressante pour son effet analgésique immédiat et durable.
Si tous les sens du mouvements sont douloureux (que l’on retrouve lors d’une affection tumorale, infectieuse, inflammatoire et même parfois mécanique), la manipulation est contre-indiquée (d’autres techniques ostéopathiques seront alors appliquées). Il en va de même lorsqu’un thérapeute est face à des drapeaux rouges (facteurs de risque cardio-vasculaires, prise d’anticoagulants, radiculalgie aiguë avec perte motrice, sensitive et une diminution des réflexes,…). Rappelons aussi que ce traitement se doit d’être utilisé à bon escient, lorsque l’indication du geste manipulatif est posée. Un ostéopathe bien formé ne « crac » pas pour faire plaisir.
Sources :
- Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Wald, J. T. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811-816.
- Waddel G. The Back-pain revolution. Edimbourg : Churchill Livingstone ; 2004. p. 81.
- Maigne R. J’ai mal au dos. Paris : Robert Laffont ; 1996.
- Maigne R. Sémiologie des dérangements intervertébraux mineurs. Ann Méd Phys 1972 ; 1975 ; 15 : 275-93.